中心医院支部  殷白慢  李宇林

株洲市是以制造业为中心的工业城市，经济总量位居全省第二位，市区人口 120万人。株洲市目前城镇职工、灵活就业人员、城镇居民均能参加生育保险，制度上实现了全覆盖。为了掌握生育医疗费用真实情况，为完善政策提供科学依据， 2014年3月，我们从全市21家生育保险定点医院中，选择了业务量较大的11家医院进行了实地调查，其中三级医院3家、专科医院1家、二级医院6家、一级医院1家，既有公立医院，也有民营医院、企业职工医院，调查中发现了一些问题，针对问题也提出了一些对策建议，现将调查情况报告如下：

一、 总体情况

（一）生育费用逐年上涨，生育保险定额支付标准跟不上生育费用的增长。生育保险一般是按定额标准支付生育费用，然而定额标准调整的速度远赶不上生育费用增长的速度。例如株洲市2008年调整的支付标准，即三级医院平产支付标准为1500元，剖宫产为3000元，仅仅过了6年，到2014年时已落后一大截，目前最好的三级医院平产平均费用已达5000元，剖腹产平均费用已达9000元。每年生育费用在水涨船高，生育保险支付标准调整也必须跟上。

（二）大医院产科人满为患， 中小医院产科床位空置较多。2013年7-12月株洲市参保女职工在三级及妇幼专科医院生产的831人，占生产总人数的75％；在二级及其他医院生产的 276人，占生产总人数的25％。大医院床位紧张而且费用高，我市三级及妇幼专科医院平产平均费用高于二级医院近2000元，高于一级医院3500元；剖宫产平均费用高于二级医院4000元，高于一级医院6000元。虽然大医院生产费用高，但产妇任仍然趋之若鹜，中小医院床位宽松且费用低廉，却门前冷落，产妇很少。

（三）平产比例逐年下降，剖宫产比例逐年上升。目前我市生育保险剖宫产率大约为55％左右，比卫生部门提出的控制在40％以下的标准超出了15％以上。剖宫产率高，这是一个全国性问题。据了解，西方国家剖宫产率大约在15％左右，只有很特殊的情况，才会剖腹。我国剖宫产率高，主要有以下人为和社会原因：一是生活习惯不科学，女孩子从小大都缺乏锻炼，缺少劳动，养尊处优，身体素质下降，导致怀孕后自产困难。二是产妇怕痛心理影响，自产忍痛生了很久，如果生不下，最后还是要挨一刀，还不如一开始就剖腹。。三是医疗收费倒挂，例如我省物价部门规定三级医院平产接生费500元，剖宫产手术费1000元，而实际情况是平产接生费时费力，风险大，医生、护士等付出的劳动更多，有时需要连续助产待产十多个小时，但剖宫产反而操作简单，风险小，可控性大，手术费反而多一倍，加上药费、检查费等剖宫产总费用比平产要翻将近一倍，利润更高，这样导致医院和医生为追求经济利益出发，引导产妇做剖宫产，尤其一些民营医院，片面追求经济效益，能平产的也做剖宫产，导致剖宫产率畸高。

（四）接生医疗技术提高，选择无痛分娩的产妇越来越多。随着人们生活的改善，无痛分娩越来越受到产妇的青睐，无痛分娩，可以减少疼痛，减轻产妇怕痛的心理，在自产妇女中，越来越多地选择无痛分娩。据我们对定点医院的了解，平产中选择无痛分娩的占60％-70％，大部分会选择无痛分娩。同时人流手术中，大部分会选择无痛人流手术。无痛分娩，已成为自产产妇的首先，这也是社会发展的趋势。

（五）家庭经济收入提高，选择单间和豪华间的产妇逐渐增多。随着经济的发展，人们收入水平的提高，生活的改善，有条件的产妇越来越多地选择单间和豪华间，产妇认为单间住得舒服些，家人照顾得更细致些，另外单间能使产妇的私密得到更好的保护，单间还设有陪床，方便丈夫和亲人照顾产妇和婴儿。目前株洲市产房单间一般在200元每天，豪华套间一般300元，最贵的为420元，但都必须提前预定，供不应求。据一家民营妇产医院透露，他们有一些高端客户产妇，生一个小孩愿意花几万元到十几万元，往往提前十几天甚至1个月入住豪华套间，24小时护士全程陪护，只要生产安全，照顾周到，花钱多少并不很在意。这些证明，生育的医疗需求也是有多层次的，但生育保险只能保基本，超标准的床位费需个人自付。

二、存在的问题

（一）部分医院有转嫁费用现象。大医院收费高，生育保险金支付标准跟不上生育费用的上涨，部分医院将超标准费用转嫁到参保产妇头上。虽然我市的政策是生育医疗费用不满定额标准的，按定额标准支付给医院，超过定额标准属于统筹范围内的费用，由医院支付，个人不负担政策范围内的费用，但有的医院为了追求利益，变相将超过定额标准的费用全部由参保人个人负担。

（二）产前检查费产妇难以全额享受到位。我市的政策是女职工怀孕5个月后，到市医保处备案，领取《生育保险待遇证》，凭《待遇证》到医院享受产前检查费和生育分娩费用减免。而实际情况是，女职工怀孕5个月以后才能办理《待遇证》，有的怀孕7个月、8个月、9个月才来备案，到了后期却没什么产检需要做了，享受不满产前检查费。

（三）产中并发症费用难以控制。株洲市生育保险对一般的平产、剖宫产实行定额支付，产中有并发症的再增加1200元，出院时在医院直接结算。对于有严重并发症如产中大出血等，费用确实很高的，经医院申报，医保处请专家鉴定核实后，情况属实的，到医保处按实结算上不封顶。但只要是按实结算的，医院就将费用抬得很高，反正不封顶，这些有待于加强监管。

三、对于完善生育医疗费用政策的对策与建议

（一）未雨绸缪，建立定额支付标准的调整机制。我国经济在飞速发展，经济总量在大幅增长，同时通货膨胀、物价指数也在以较快的速度增长，所有的产品都在涨价，医疗行业概不例外,生小孩的费用每年在攀升，所以生育保险定额支付标准必须跟上物价上涨指数。每年调整则过于频繁，一个标准管5年8年也过于长久，以株洲市的经验来看，一个标准管3年较为合适，制定标准时要适当考虑超前，所以每隔3年应该调整一次生育保险定额支付标准，及时跟上物价水平，使之符合实际情况，使参保人和医院双方的利益都得到保护。

（二）根据实际，适度提高生育待遇支付标准。株洲市生育保险目前执行的是2008年的制定的支付标准，确实偏低。根据株洲市经济发展水平和物价指数，结合到医院调查的生育费用实际情况，前瞻预计几年的变化，统筹考虑个人自付水平和基金的承受能力，我们决定有差别地适度提高生育医疗费用支付标准。

（三）鼓励平产，有针对性地提高平产支付标准幅度。平产更有利于产妇的恢复，有利于婴儿的健康，有利于婴儿的发育成长，同时平产费用也相对较低，有利于节约有限的医疗资源。但由于一些人为和社会因素影响，平产率一直不高，且呈下降趋势，这与国际通行的标准是相悖的。以株洲市为例，平产率仅为45％左右。调查中，许多医院反映，平产手术费用太低，要求提高平产费用。平产费用大幅提高后，医生更有积极性做平产接生，更有积极性引导产妇平产。生育保险大幅提高平产支付标准后，不但医生更愿意做平产，产妇由于平产报销高自付少，也容易倾向于选择平产。产妇不愿选择平产，最大的原因是怕痛，选择无痛分娩，则可以有效降低疼痛。生育保险平产支付标准应该考虑包含无痛分娩，增加无痛分娩费用后，可以更大地减轻个人负担，减少产妇选择平产的后顾之忧，这样更有利于提高平产率。

（四）顺应民意，前移怀孕女职工享受生育保险待遇时间。此次调查中，反映最多的是怀孕女职工享受不到或享受不满产前检查费。生育保险经办机构通常的做法是，女职工怀孕5个月后，到生育保险部门备案，才能开始享受产前检查费减免，实际上后期检查较少。另外女职工怀孕5个月之前患有妊娠并发症住院，是不能报销的，住院费用完全自理。我们认为解决的办法是：女职工享受生育保险待遇时间提前到怀孕90天。因为计生部门规定怀孕90天（3个月）后，即可办理《生育证》，领取了《生育证》，即是合法生育，就可以到生育保险部门备案，就可以享受产前检查、妊娠并发症住院，比以前提前了两个月，这样产前检查费也基本可以足额享受到位了。

（五）合理分流，积极引导怀孕女职工到基层医院生产。由于生孩子的特殊性，产妇出于安全考虑，绝大多数会选择在大医院和专科医院生产。以株洲市为例，大约70％的产妇选择在株洲市一医院和株洲市妇幼保健院这两家大医院生产，导致这两家医院经常人满为患，一床难求。但这两家医院生育费用最高，有些基层医院收费低廉、服务优质，但就是没有多少产妇愿意选择，例如株洲市天元区人民医院，属于区属二级乙等医院，条件、技术、服务水平都可以，2013年平产的平均费用只有1200元、剖宫产只有2200元，但全年只有不到20名参保产妇在这里生产。在引导参保女职工合理选择基层定点医院生产方面，生育保险部门、基层医院还有要大量工作做，例如加大宣传力度、上门服务等等，通过合理分流，有效节约医疗资源，降低生育医疗费用。